Η παιδοφθαλμολογία είναι ένα τελείως ξεχωριστό κομμάτι της οφθαλμολογίας. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στα παιδιά μπορούμε να συναντήσουμε παθήσεις που εμφανίζονται μόνο στα πρώτα χρόνια της ζωής του ανθρώπου, οι οποίες απαιτούν άμεση διάγνωση και αντιμετώπιση. Η όραση ως λειτουργία αναπτύσσεται μέσα σε αυτά τα πρώτα χρόνια της ζωής, έτσι ο άνθρωπος μαθαίνει να βλέπει, ακριβώς όπως μαθαίνει και να μιλάει. Η εκμάθηση αρχίζει με τη γέννησή του και σταματά γύρω στο 8ο με 9ο έτος της ζωής του, περίοδος εξαιρετικά κρίσιμη για την φυσιολογική ανάπτυξη της όρασης, πέραν της οποίας η μείωσή της είναι μη αναστρέψιμη.
Διαθλαστικές ανωμαλίες όπως είναι η μυωπία, η υπερμετρωπία και ο αστιγματισμός, έχουν διαφορετικές ενδείξεις χορήγησης γυαλιών στα παιδιά, στα οποία χορηγούνται γυαλιά όχι μόνο για τη βελτίωση της οπτικής τους οξύτητας, αλλά κυρίως για τη σωστή ωρίμανση της οπτικής οδού και την εξασφάλιση της άριστης διόφθαλμης όρασης. Ο παιδοφθαλμίατρος είναι εξειδικευμένος στο να αναγνωρίζει και να αντιμετωπίζει τις παθήσεις αυτές που μπορεί να είναι παρούσες κατά τη γέννηση ή να εμφανιστούν κατά την πρώτη δεκαετία της ζωής.
Η πρώτη παιδοφθαλμολογική εξέταση πρέπει να γίνεται στο μαιευτήριο αμέσως μετά τη γέννηση έως και τον πρώτο μήνα της ζωής. Σκοπός είναι να αποκλειστούν παθήσεις που πρέπει να αντιμετωπιστούν άμεσα στους πρώτους μήνες της ζωής του παιδιού ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος μόνιμης μείωσης της όρασης έως και τύφλωσης.
Νεογνά χωρίς κάποιο κλινικό πρόβλημα αλλά τα οποία έχουν είτε επιβαρυμένο κληρονομικό ιστορικό είτε κάποιο εύρημα που εγείρει υποψίες για οφθαλμολογική πάθηση, επανελέγχονται, συνήθως, στον 3ο μήνα της ζωής τους.
Σύμφωνα με τις διεθνείς συστάσεις* κάθε παιδί πρέπει να εξετάζεται προληπτικά από παιδοφθαλμίατρο:
- στο μαιευτήριο αμέσως μετά τη γέννηση έως και τον πρώτο μήνα της ζωής,
- στον 6ο -12ο μήνα,
- στο 3οέτος της ζωής του
- στο 5οέτος της ζωής του και
- ακολούθως μία φορά το χρόνο.
*(WHO, Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας), (AAPOS, Αμερικανική Εταιρεία Παιδοφθαλμολογίας & Στραβισμού), (EPOS, Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδοφθαλμολογίας & Στραβισμού)
Νεογνά & Βρέφη:
Η εξέταση είναι ανώδυνη, χωρίς οποιαδήποτε επιβάρυνση για το μωρό και διαρκεί λίγα λεπτά. Μετά την ενστάλαξη μυδριατικών σταγόνων που προκαλούν διαστολή της κόρης, ελέγχεται με βυθοσκόπηση η ανατομική ακεραιότητα και μορφολογία των ματιών του νεογνού. Στραβισμικές παρεκκλίσεις και διαθλαστικές ανωμαλίες αξιολογούνται κατά τον 3ο με 6ο μήνα της ζωής.
Παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας:
Σε αυτή την ηλικία γίνεται πλήρης έλεγχος για πιθανές στραβισμικές παρεκκλίσεις και διαταραχές στην οφθαλμοκινητικότητα. Ελέγχεται η οπτική οξύτητα με την βοήθεια ειδικών οπτοτύπων (με σχέδια ή αριθμούς) ανάλογα με την ηλικία και την αντιληπτική ικανότητα του κάθε παιδιού. Ακολουθεί ο έλεγχος της χρωματικής αντίληψης και της στερεοσκοπικής όρασης. Ο διαθλαστικός έλεγχος για την διαπίστωση ύπαρξης μυωπίας, υπερμετρωπίας ή αστιγματισμού, γίνεται σε όλα τα παιδιά με κυκλοπληγία (με τη χρήση ειδικών σταγόνων) και σκιασκοπία. Η διαδικασία αυτή διαρκεί περίπου 20-30 λεπτά και είναι απολύτως απαραίτητη στα παιδιά. Ο έλεγχος ολοκληρώνεται με την εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία (έλεγχος της ανατομίας των διάφανων δομών του ματιού) και με τη βυθοσκόπηση (έλεγχος του οπισθίου τμήματος του ματιού).
Παρόλο που η εξέταση αρχικά μπορεί να φαντάζει δύσκολη λόγω της μικρής ηλικίας αλλά και της πιθανής κακής συνεργασίας του μικρού ασθενή, πρέπει να γίνει κατανοητό ότι ο έλεγχος της όρασης γίνεται από τον παιδοφθαλμίατρο με αντικειμενικές μεθόδους που δεν προϋποθέτουν απαραίτητα την ενεργό συμμετοχή του παιδιού. Πρόκειται για μια διαδικασία που μπορεί να διεκπεραιωθεί σχετικά εύκολα και ανώδυνα και που δεν πρέπει να φοβίζει τους γονείς.
Δεν προκύπτει κάποιος σοβαρός κίνδυνος από την χρήση των κολλυρίων. Σε όλα τα παιδιά προκαλείται παροδικό θάμπωμα της κοντινής όρασης που μπορεί να διαρκέσει έως και 24 ώρες. Σπάνια μπορεί να προκληθεί ήπιος τοπικός ερεθισμός γύρω από τα μάτια ή σε όλο το πρόσωπο που υποχωρεί μέσα σε λίγες ώρες. Πολύ σπάνια μπορεί να παρατηρηθεί μικρή αλλαγή της συμπεριφοράς του εξεταζόμενου παιδιού γιατί ενοχλείται από την θολή κοντινή όραση.
1) Νεογνά & Βρέφη:
Συγγενής Καταρράκτης
Η συχνότητα εμφάνισης του συγγενούς καταρράκτη είναι 1/ 250 γεννήσεις, 0,4%. Η θόλωση του κρυσταλλοειδούς φακού του ματιού μπορεί να είναι εμφανής κατά τη γέννηση ή κατά τους πρώτους μήνες της ζωής. Συχνά μπορεί να συνδυάζεται με ανωμαλίες σε άλλες δομές του οφθαλμού όπως είναι ο κερατοειδής χιτώνας, η ίριδα και η γωνία του προσθίου θαλάμου. Μπορεί να εμφανιστεί με λευκοκορία (λευκή αντανάκλαση της κόρη του οφθαλμού) με στραβισμό ή και νυσταγμό στις αμφοτερόπλευρες περιπτώσεις. Απαντάται μετά από ενδομήτριες λοιμώξεις (όπως τοξόπλασμα, ερυθρά, κυτταρομεγαλοϊός, ιός του απλόυ έρπητα), σε μεταβολικές και χρωμοσωμικές ανωμαλίες και σπανιότερα σε συστηματικά νοσήματα και στην προωρότητα. Σε ποσοστό περίπου 30% είναι άγνωστης αιτιολογίας. Οποιαδήποτε κεντρική θολερότητα του φακού, η οποία έχει μέγεθος μεγαλύτερο των τριών χιλιοστών, αντιμετωπίζεται χειρουργικά με την αφαίρεση του κρυσταλλοειδούς φακού. Ταυτόχρονα γίνεται διόρθωση της αφακίας (ένθεση φακού επαφής για παιδιά μικρότερα των 2 ετών και ένθεση ενδοφακού για παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών) και θεραπεία κάλυψης του υγιούς οφθαλμού στις ετερόπλευρες περιπτώσεις, για τον περιορισμό του κινδύνου ανάπτυξης αμβλυωπίας. Τα νεογνά που διαγιγνώσκονται με συγγενή καταρράκτη και αντιμετωπίζονται έγκαιρα μέσα στις πρώτες εβδομάδες της ζωής μπορούν να επιτύχουν ικανοποιητική όραση.
Πρωτοπαθές Συγγενές Γλαύκωμα
Η συχνότητα εμφάνισης του πρωτοπαθούς συγγενούς γλαυκώματος είναι 1/ 10.000-12.000 γεννήσεις με ανολογία αγόρια/κορίτσια 5:2. Ως πάθηση είναι παρούσα κατά την γέννηση, η κλινική της όμως συμπτωματολογία μπορεί να εμφανισθεί στους πρώτους μήνες της ζωής του παιδιού. Kλινικά εκδηλώνεται με φωτοφοβία, δακρύρροια και κακή διάθεση του νεογνού ή του βρέφους. Πρόκειται για ανώμαλη ανάπτυξη του ηθμού στην γωνία του προσθίου θαλάμου του οφθαλμού (trabeculo-dysgenesis), που δεν συνδυάζεται με άλλες οφθαλμολογικές ανωμαλίες. Συνέπεια αυτής της ανωμαλίας είναι να παρεμποδίζεται η αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού από την γωνία του προσθίου θαλάμου του ματιού, με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Σε αντίθεση με τα μάτια των ενηλίκων, των οποίων το μέγεθος έχει σταθεροποιηθεί, τα μάτια των παιδιών δεν έχουν ολοκληρώσει την ανάπτυξή τους και εξακολουθούν να είναι ευένδοτα. Αυτό έχει ως συνέπεια η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης να οδηγεί και σε αύξηση του μεγέθους του ματιού. Η διάταση είναι ιδιαίτερα εμφανής στον κερατοειδή, ο οποίος σε φυσιολογικές καταστάσεις έχει κατά τη γέννηση διάμετρο περίπου 10 mm και στην ηλικία των 2 ετών έχει φτάσει πρακτικά το μέγεθος των ενηλίκων, που είναι 11,5 mm. Αν το συγγενές γλαύκωμα δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, η διάμετρος του κερατοειδούς μπορεί να ξεπεράσει ακόμη και τα 16-17 mm δίνοντας στο μάτι την εμφάνιση «ματιού βοός» (βούφθαλμος) ενώ μπορούν να εμφανιστούν χαρακτηριστικές ρωγμές (Haab’s striae), σε μια από τις εσωτερικές στιβάδες του, τη Δεσκεμέτειο μεμβράνη και οίδημα κερατοειδούς. Άλλα ευρήματα μπορεί να είναι η κυανή απόχρωση του σκληρού χιτώνα του οφθαλμού, το αυξημένο βάθος προσθίου θαλάμου και το υπεξάρθρημα του φακού. Η αύξηση του μεγέθους και της προσθιοπίσθιας διαμέτρου του ματιού οδηγεί στην εμφάνιση μυωπίας, αφού το οπτικό σύστημα του ματιού αδυνατεί να εστιάσει την εικόνα στον αμφιβληστροειδή, που έχει υποχωρήσει προς τα πίσω. Τα περισσότερα παιδιά με γλαύκωμα έχουν ήδη υψηλή μυωπία.
Όλες οι εκδηλώσεις της πάθησης αποτελούν ισχυρούς αμβλυωπιογόνους παράγοντες που προκαλούν τελικά σοβαρή μείωση της όρασης σε μία περίοδο που είναι εξαιρετικά κρίσιμη για την φυσιολογική ανάπτυξη του οπτικού συστήματος. Η καταστροφή άλλωστε των οπτικών ινών, εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα η πάθηση, θα οδηγήσει στην μη αναστρέψιμη καταστροφή του οπτικού νεύρου και την τύφλωση.
Ο πλήρης οφθαλμολογικός έλεγχος γίνεται υπό γενική αναισθησία και περιλαμβάνει τη γωνιοσκοπία, τη μέτρηση της διαμέτρου του κερατοειδούς, τη μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, την α ή β υπερηχογραφία, τον έλεγχο της διάθλασης με σκιασκοπία και τη βυθοσκόπηση.
Η θεραπεία για το πρωτοπαθές συγγενές γλαύκωμα είναι χειρουργική. Σκοπός της είναι να ελαττώσει την ενδοφθάλμια πίεση στα φυσιολογικά όρια, αποτρέποντας περαιτέρω βλάβη του οπτικού νεύρου. Η συμβολή των αντιγλαυκωματικών φαρμάκων περιορίζεται στην προεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο, καθώς και στο διάστημα μεταξύ δύο επεμβάσεων. Η πιο διαδεδομένη επέμβαση για το γλαύκωμα ονομάζεται γωνιοτομία. Ορισμένες φορές ο κερατοειδής μπορεί να είναι αρκετά θολός και έτσι ο χειρουργός να μην έχει καλή ορατότητα για την εκτέλεση της γωνιοτομίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις η πρόσβαση στη γωνία και η διάνοιξή της γίνεται εξωτερικά με άλλες τεχνικές, όπως η τραμπεκουλοτομή, η τραμπεκουλεκτομή και η ένθεση βαλβίδων τύπου Molteno. Οι επεμβάσεις αυτές έχουν σκοπό τη βελτίωση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού και την ελάττωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Δυστυχώς η μέχρι εκείνη τη στιγμή βλάβη του οπτικού νεύρου είναι μη αναστρέψιμη και η όραση που χάθηκε δεν επανέρχεται.
Το συγγενές γλαύκωμα είναι μια σπάνια νόσος που δεν έχει καμιά σχέση με το γλαύκωμα των ενηλίκων. Η πάθηση θεωρείται υπεύθυνη για 4-18% των τυφλών παιδιών παγκοσμίως ( Taylor et al. JAAPOS 1999) και στο 75% των περιπτώσεων είναι αμφοτερόπλευρη. Η έγκαιρη διάγνωση και η αποτελεσματική αντιμετώπιση μπορεί να οδηγήσει σε ικανοποιητική όραση.
Συγγενής συγκλίνων στραβισμός.
Η ιδιοπαθής βρεφική εσωτροπία (2% των νεογνών) μπορεί να είναι εμφανής από την γέννηση ή να διαπιστώνεται μέσα στους πρώτους 6 μήνες της ζωής. Εκδηλώνεται με μεγάλη και σταθερή γωνία παρέκκλισης, που δεν διαφέρει όταν το μωρό κοιτά ένα κοντινό ή έναν μακρινό στόχο. Η πλειοψηφία των παιδιών με συγγενή συγκλίνοντα στραβισμό δεν παρουσιάζει νευρολογικά ή αναπτυξιακά προβλήματα. Μπορεί να σχετίζεται με την προωρότητα, την κατάχρηση αλκοόλ και καπνού από την μητέρα αλλά και με τα υψηλά διαθλαστικά σφάλματα.
Κατά τον οφθαλμολογικό έλεγχο γίνεται μέτρηση της γωνίας του στραβισμού με πρίσματα, σκιασκοπία υπό κυκλοπληγία (για τη διάγνωση υπερμετρωπίας, μυωπίας και αστιγματισμού) και βυθοσκόπηση για τον αποκλεισμό οφθαλμικών παθήσεων που μπορεί να σχετίζονται με την εμφάνιση του στραβισμού. Θα πρέπει να αποκλειστεί ο ψευδοστραβισμός, η προσαρμοστική εσωτροπία, η εσωτροπία που συσχετίζεται με βλάβες του ΚΝΣ, το σύνδρομο αναστολής νυσταγμού με την σύγκλιση, η συγγενής αμφοτερόπλευρη παράλυση του απαγωγού νεύρου καθώς και το σύνδρομο Duanne I.
Η θεραπεία της ιδιοπαθούς βρεφικής εσωτροπίας είναι χειρουργική. Ωστόσο, πριν από τη χειρουργική επέμβαση πρέπει να διορθωθεί κάθε σημαντική διαθλαστική ανωμαλία με γυαλιά και να γίνει θεραπεία του τεμπέλικου ματιού (αμβλυωπίας) εάν αυτό πραγματικά υπάρχει. Η ιδανική ηλικία χειρουργικής διόρθωσης είναι η ηλικία των 18-24 μηνών. Από την ηλικία αυτή και μετά μειώνονται οι πιθανότητες να εξασφαλίσουμε στο παιδί φυσιολογική όραση σε κάθε μάτι ξεχωριστά αλλά και φυσιολογική στερεοσκοπική όραση γεγονός που σχετίζεται άμεσα με την ανάπτυξη της ισορροπίας, του κινητικού ελέγχου και των δεξιοτήτων του παιδιού.
Η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση της ιδιοπαθούς βρεφικής εσωτροπίας μπορεί να οδηγήσει σε καλή διόφθαλμη όραση αλλά και σε πολύ καλό αισθητικό αποτέλεσμα.
Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας (ROP).
Αφορά πρόωρα νεογνά με βάρος γέννησης < 1250 g και εβδομάδων κύησης < 32 (τελειόμηνη θεωρείται κύηση διάρκειας 38-42 εβδομάδων). Είναι μια πάθηση που οφείλεται σε διαταραχή της ανάπτυξης του αγγειακού δικτύου του αμφιβληστροειδή χιτώνα, με δυνητικά καταστροφικές συνέπειες για την μετέπειτα οπτική λειτουργία του οφθαλμού. Η Aμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας εμφανίζεται συνήθως και στους δύο οφθαλμούς και αποτελεί μια από τις συνηθέστερες αιτίες παιδικής τύφλωσης παγκοσμίως.
Η πρώιμη αλλαγή από το ενδομήτριο περιβάλλον όπου επικρατούν συνθήκες χαμηλής οξυγόνωσης στις συνθήκες υψηλής οξυγόνωσης του μαιευτηρίου έχει σαν αποτέλεσμα τη διακοπή της ομαλής ανάπτυξης των αγγείων προς τη περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς. Ακολουθεί η ανάπτυξη παθολογικών νεοαγγείων, στοιχείων ουλοποίησης και όψιμα η αποκόλληση του αμφιβληστροειδή χιτώνα του οφθαλμού.
Πρόκειται για μια πολυπαραγοντική πάθηση. Εκτός από το χαμηλό βάρος γέννησης και τη μικρή διάρκεια κύησης, παράγοντες κινδύνου αποτελούν η λοίμωξη και τα αναπνευστικά προβλημάτα, η αναιμία, η εγκεφαλική αιμορραγία, οι μεταγγίσεις αίματος. Ένας βασικός παράγοντας κινδύνου είναι η χορήγηση οξυγόνου στο νεογνό στη μονάδα εντατικής νοσηλείας. Φαίνεται πως η υπεροξυγόνωση προκαλεί αναστολή της ομαλής ωρίμανσης των αγγείων του αμφιβληστροειδούς. Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζονται νεότεροι αλγόριθμοι οξυγόνωσης στις μονάδες νοσηλείας προώρων.
Η διάγνωση γίνεται με έμμεση βυθοσκόπηση και σκληρική πίεση μετά από ενστάλαξη ειδικών (μυδριατικών κολλυρίων). Ιδανική για την έναρξη της παρακολούθησης η 31η εβδομάδα μετά την σύλληψη για τα πρόωρα με ηλικία κύησης <=27 εβδομάδων, ενώ για πρόωρα > 28 εβδομάδων κύησης, η 4η εβδομάδα μετά την γέννηση. Η νόσος ταξινομείται ανάλογα με τα οφθαλμοσκοπικά ευρήματα σε ζώνες, ωρολογιακές ώρες και στάδια. Η παρακολούθηση των πρόωρων γίνεται στην συνέχεια με βάση τα ευρήματα αυτά και πάντα σύμφωνα με τα διεθνή πρωτόκολλα παρακολούθησης που ακολουθούνται πιστά στην χώρα μας.
Σύμφωνα με την πιο σύγχρονη και διεθνώς αποδεκτή από την παγκόσμια οφθαλμολογική κοινότητα μελέτη (Εarly Treatment ROP), καθορίστηκε με σαφήνεια το οφθαλμοσκοπικό όριο της θεραπευτικής χειρουργικής παρέμβασης (ROP τύπου 1), που γίνεται με laser (diode 810). Σκοπός η καταστροφή του ανάγγειου αμφιβληστροειδή, η ανακούφιση της υποξίας, η υποχώρηση της νεοαγγείωσης και τελικά η διάσωση της όρασης. Πρόκειται για μια θεραπευτική παρέμβαση που μειώνει τουλάχιστον κατά 50% τη πιθανότητα σοβαρής απώλειας όρασης. Αποδίδει βεβαίως μόνο εφόσον εφαρμοστεί στο κατάλληλο χρονικό σημείο πριν την όψιμη εμφάνιση αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς.
Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της πάθησης στα πρώιμα στάδιά της προλαμβάνει τα όψιμα στάδια της πάθησης. Με την σωστή παρακολούθηση και την έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση εξασφαλίζεται στο μεγαλύτερο ποσοστό των πρόωρων νεογνών καλή μελλοντική όραση.
Νεογνική επιπεφυκίτιδα
Είναι μία φλεγμονή του επιπεφυκότα που συνοδεύεται από πυώδεις εκκρίσεις, οίδημα βλεφάρων και συχνά διόγκωση των προωτιαίων λεμφαδένων κατά τον πρώτο μήνα της ζωής. Η έκθεση του νεογνού στην χλωρίδα του γεννητικού σωλήνα της μητέρας (κατά τον φυσιολογικό τοκετό) και οι μικροτραυματισμοί σε συνδυασμό με τη μειωμένη ικανότητα έκκρισης λυσοζύμης και IgA στα δάκρυα των νεογνών έχουν σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση νεογνικής επιπεφυκίτιδας στο 1,6-12% των νεογνών.
Μπορεί να σχετίζεται με: 1. Ενστάλαξη προφυλακτικά νιτρικού αργύρου (σπάνια σήμερα) ή αντιβιοτικών, 2. Χλαμύδια (η συχνότερη αιτία, 4 στις 1000 γεννήσεις) με έναρξη της φλεγμονής την πρώτη με δεύτερη εβδομάδα της ζωής ή και αργότερα η οποία εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε οφθαλμικές επιπλοκές, αλλά και με συστηματική διασπορά σε ρινίτιδα, ωτίτιδα, πνευμονίτιδα, 3. Γονόκκοκο (σπάνια στις αναπτυγμένες χώρες) που εκδηλώνεται μέσα στην πρώτη εβδομάδα με άφθονες πυώδεις εκκρίσεις και οίδημα – ερυθρότητα βλεφάρων, 4. Βλεφαροεπιπεφυκίτιδα από έρπητα τύπου ΙΙ που εκδηλώνεται στο τέλος της πρώτης εβδομάδας της ζωής. Η έκθεση σε ενεργό έρπητα των γεννητικών οργάνων της μητέρας επιβάλλει την τοπική και συστηματική χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, 5. Παθογόνα όπως είναι ο σταφυλόκκοκος, ο πνευμονιόκκοκος, το κολοβακτηρίδιο και ο αιμόφιλος.
Μετά την λήψη επιχρισμάτων από τον βλεφαρικό επιπεφυκότα και την απομόνωση του παθογόνου παράγοντα, γίνεται τοπική ή και συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών ή αντιικών φαρμάκων.
Η συγγενής απόφραξη του ρινοδακρυικού πόρου.
Εμφανίζεται στο 7-9% των νεογέννητων. Πρόκειται για στένωση ή πλήρη απόφραξη σε οποιοδήποτε σημείο της ρινοδακρυϊκής αποχετευτικής οδού, που συνήθως όμως εντοπίζεται στο κατώτερο τριτημόριο του ρινοδακρυϊκού πόρου, κοντά στην εκβολή του, κάτωθεν της κάτω ρινικής κόγχης και κοντά στην πτυχή του ρινικού βλεννογόνου που την καλύπτει και ονομάζεται βαλβίδα του Hasner.
Θα πρέπει να αποκλείστεί το συγγενές γλαύκωμα, η ατρησία των δακρυϊκών σημείων καθώς και η ύπαρξη συριγγίου μεταξύ του δακρυϊκού ασκού και του δέρματος.
Εκδηλώνεται με επιφορά που εμφανίζεται μεταξύ 2ης και 6ης εβδομάδας και επεισόδια επιπεφυκίτιδας με βλεννοπυώδεις εκκρίσεις, που σε επίμονες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσουν δακρυοκυστίτιδα ή και πιο σπάνια μια μεγαλύτερη φλεγμονή που ονομάζεται κυτταρίριδα κόγχου.
Η απόφραξη έχει ως αποτέλεσμα τα δάκρυα να μην αποχετεύονται και να χύνονται από το μάτι στα μάγουλα του παιδιού προκαλώντας ενόχληση και ερεθισμούς. Η όραση δυσκολεύει από τα δάκρυα που λιμνάζουν στα μάτια, αλλά η φυσιολογική ανάπτυξή της δεν φαίνεται να επηρεάζεται. Η αντανακλαστική – συγκινησιακή έκκριση των δακρύων ξεκινά από τον 3-4 μήνα της ζωής για να προστεθεί στην βασική έκκριση που υπάρχει ήδη από την γέννηση. Στην ηλικία επομένως αυτή περίπου εκδηλώνεται εντονότερα το δάκρυσμα όταν υπάρχει κάποια στένωση της ρινοδακρυϊκής οδού. Η δακρύρροια φαίνεται να χειροτερεύει, αν το παιδί έχει κρυολογήσει. Το οίδημα των ιστών γύρω από τη μύτη, που συνοδεύει το κρυολόγημα, προκαλεί επιπλέον πίεση και απόφραξη της δακρυικής αποχέτευσης, με αποτέλεσμα την επιδείνωση της δακρύρροιας.
Οι τοπικές μαλάξεις είναι δυνατόν να βοηθήσουν στην διάνοιξη του πόρου σε ποσοστό 65-90% των νεογνών αυτόματα μέσα στους πρώτους 6-8 μήνες ή κατά άλλους έως τον πρώτο χρόνο της ζωής. Η τεχνική είναι ιδιαίτερα απλή και εφαρμόζεται από τους γονείς στο σπίτι. Αρχικά πιέζουμε απαλά με τον δείκτη του χεριού μας στην περιοχή μεταξύ του ματιού και της ρίζας της μύτης και στη συνέχεια αρχίζουμε απαλές κυκλικές κινήσεις για αρκετά δευτερόλεπτα. Αυτό επαναλαμβάνεται τουλάχιστον 2 φορές το 24ωρο. Κατά την εκτέλεση του χειρισμού το υλικό που είναι εγκλωβισμένο στον δακρυικό ασκό μπορεί να βγει από τα δακρυικά σημεία, οπότε και πρέπει να το σκουπίσουμε προσεκτικά.
Αντιβιοτικά κολλύρια και αλοιφές χρησιμοποιούνται για να ελέγξουν τη λοίμωξη και να μειώσουν την παραγωγή της βλέννας, αλλά δεν αποτελούν θεραπεία για αυτή καθαυτή την απόφραξη. Ένδειξη χορήγησης έχουν μόνο όταν τα βλέφαρα είναι ιδιαίτερα κόκκινα και οιδηματώδη ή οι εκκρίσεις είναι πολλές. Σε αντίθετη περίπτωση δεν πρέπει να χορηγούνται, μια και τα ίδια τα αντιβιοτικά μπορούν να προκαλέσουν ερεθισμό.
Εφόσον η συμπτωματολογία επιμένει και μετά τον 6ο μήνα, αντιμετωπίζεται χειρουργικά με καθετηριασμό των δακρυικών πόρων. Η ιδανική περίοδος είναι μεταξύ 8ου και 12ου μήνα. Τα ποσοστά επιτυχίας του καθετηριασμού μειώνονται μετά τον 13ο μήνα της ζωής. Γίνεται υπό γενική αναισθησία με έναν ειδικό πολύ λεπτό καθετήρα ο οποίος εισέρχεται από το δακρυικό σημείο στον δακρυικό πόρο, με σκοπό να σπάσει τη μεμβράνη που προκάλεσε την απόφραξη και ακολουθεί πλύση για τον έλεγχο της βατότητας της ρινοδακρυϊκής αποχετευτικής οδού. Η όλη διαδικασία κρατά λίγα λεπτά και οι επιπλοκές είναι πολύ σπάνιες. Το παιδί, μόλις ξυπνήσει από την αναισθησία, είναι έτοιμο να επιστρέψει στο σπίτι του. Τα ποσοστά επιτυχίας είναι υψηλά, αλλά το 10% μπορεί να χρειαστεί επανάληψη ή και κάποια επιπλέον χειρουργική παρέμβαση στη ρινική κοιλότητα.
Νεογνά με συγγενή απόφραξη που χειρουργούνται έγκαιρα (<12 μήνες), αντιμετωπίζονται επιτυχώς στο 95% των περιπτώσεων, αποφεύγοντας βαριές επεμβάσεις αργότερα στην ζωή τους.
Διαθλαστικές ανωμαλίες
α. Υπερμετρωπία
Στην υπερμετρωπία, το μικρό αξονικό μήκος του ματιού ή και η μειωμένη διαθλαστική δύναμη του οπτικού συστήματος σε σχέση με το μήκος του ματιού, έχει σαν αποτέλεσμα τα μακρινά αλλά και τα κοντινά αντικειμένα να μην απεικονίζονται με σαφήνεια αφού το είδωλό τους εστιάζεται πίσω από τον αμφιβληστροειδή χιτώνα του οφθαλμού.
Τα νεογνά και τα βρέφη έχουν μικρότερο μέγεθος προσθιοπίσθιου άξονα στα μάτια τους σε σχέση με τους ενήλικες. Μια χαμηλή υπερμετρωπία (έως +3 D) που δε συνοδεύεται από υψηλό αστιγματισμό είναι η πιο κοινή και φυσιολογική διαθλαστική κατάσταση σε αυτή την ηλικία. Εάν όμως η υπερμετρωπία είναι μεγαλύτερη των 3D μπορεί να οδηγήσει σε στραβισμό και είναι απαραίτητη η έγκαιρη διάγνωσή της. Επομένως υπερμετρωπία μεγαλύτερη των 3D που συνοδεύεται από αστιγματισμό ή ακόμα περισσότερο από στραβισμό πρέπει να διορθώνεται και μάλιστα στην τελευταία περίπτωση πλήρως.
β. Μυωπία
Στη μυωπία, το μεγάλο αξονικό μήκος του ματιού (αξονική μυωπία) ή και η μεγάλη διαθλαστική δύναμη (διαθλαστική μυωπία) του οπτικού συστήματος σε σχέση με το μήκος του ματιού, έχει σαν αποτέλεσμα τα μακρινά αντικειμένα να μην απεικονίζονται με σαφήνεια αφού το είδωλό τους εστιάζεται μπροστά από τον αμφιβληστροειδή χιτώνα του οφθαλμού. Η υψηλή μυωπία (μεγαλύτερη των -5D) διορθώνεται σταδιακά με γυαλιά, ενώ στις ετερόπλευρες περιπτώσεις και ιδιαίτερα στην συγγενή μορφή έχει ένδειξη η χρήση φακού επαφής.
γ. Αστιγματισμός
Στον αστιγματισμό, η διαθλαστική δύναμη του ματιού δεν είναι ίδια σε όλους τους μεσημβρινούς του κερατοειδή χιτώνα του ματιού με αποτέλεσμα να μην απεικονίζονται με σαφήνεια τα μακρινά αλλά και τα κοντινά αντικειμένα αφού το είδωλό τους δεν είναι δυνατό να εστιαστεί σε ένα σημείο στον αμφιβληστροειδή χιτώνα του οφθαλμού. Στις περισσότερες περιπτώσεις οφείλεται σε διαταραχές του σχήματος του κερατοειδούς αλλά λιγότερο συχνά μπορεί να σχετίζεται και με το σχήμα του κρυσταλλοειδούς φακού. Δίνουμε γυαλιά από την ηλικία των 2.5 – 3 ετών εάν ο αστιγματισμός είναι μεγαλύτερος της 1 D, ιδιαίτερα εάν υπάρχει διαφορά μεταξύ των δύο ματιών στη δύναμη ή στον άξονα του στιγματισμού ώστε να αποτραπεί το ενδεχόμενο εγκατάστασης αμβλυωπίας στον οφθαλμό με το μεγαλύτερο διαθλαστικό σφάλμα.
2) Παιδιά ηλικίας 3ων ετών
Σε αυτή την ηλικία γίνεται η πλέον κρίσιμη οφθαλμολογική εξέταση για την εκτίμηση της οπτικής ικανότητας ενός παιδιού. Μπορούν να εκτιμηθούν όλα όσα αναφέρθηκαν στον έλεγχο των παιδιών έως 1 έτους και επιπλέον, η οπτική οξύτητα σε κάθε μάτι ξεχωριστά.
Αμβλυωπία (“τεμπέλικο μάτι”)
Η αμβλυωπία αποτελεί συχνό και σημαντικό πρόβλημα και αφορά στο 7% των ανθρώπων. Πρόκειται για μειωμένη οπτική οξύτητα του ενός ή και των δύο ματιών που επιμένει παρά την διόρθωση κάθε διαθλαστικής ανωμαλίας και χωρίς να υπάρχει κάποια οργανική αιτία που να την δικαιολογεί.
Μπορεί να σχετίζεται με αμετρωπία, ανισομετρωπία, στραβισμό, νυσταγμό ή με οποιαδήποτε αιτία παρεμποδίζει την απεικόνιση του ειδώλου των αντικειμένων στον αμφιβληστροειδή χιτώνα του ματιού, όπως σε περιπτώσεις συγγενούς καταρράκτη ή σε θόλωση του κερατοειδή χιτώνα.
Η αμβλυωπία οποιασδήποτε αιτιολογίας, πρέπει να αντιμετωπίζεται σωστά και έγκαιρα ώστε να εξασφαλισθεί στο μέλλον η κατά το δυνατόν διόφθαλμη και άρτια λειτουργία της όρασης. Είναι απαραίτητη η διόρθωση κάθε διαθλαστικού σφάλματος, η ανάταξη οποιουδήποτε πιθανού εμποδίου επί του οπτικού άξονα και το κλείσιμο του καλού ματιού ώστε να εξασκήσουμε το αμβλυωπικό μάτι. Εάν δεν αντιμετωπισθεί η αμβλυωπία στα πρώτα χρόνια της ζωής και μέχρι την ηλικία των 9 ετών, γίνεται μόνιμη και έτσι το “τεμπέλικο” μάτι δεν θα μπορέσει ποτέ να δει καλά και αυτό είναι κάτι που δε μπορεί να αλλάξει ούτε με τη χρήση γυαλιών ούτε με χειρουργική επέμβαση.
Στραβισμός
α. Προσαρμοστικός συγκλίνων στραβισμός (προσαρμοστική εσωτροπία):
Εμφανίζεται σε ηλικία από 1,5 έως 3 ετών, οπότε και το ενδιαφέρον του παιδιού για τον περιβάλλοντα κόσμο αυξάνεται. Τα παιδιά αυτά έχουν συνήθως υψηλή υπερμετρωπία ή υψηλό πηλίκο προσαρμοστικής σύγκλισης προς προσαρμογή. Τα παιδιά με υψηλή υπερμετρωπία όταν θέλουν να δουν καθαρά σε κοντινούς αλλά και μακρινούς στόχους υπερενεργοποιούν το μηχανισμό της προσαρμογής του φακού με αποτέλεσμα να στραβίζουν. Το ανθρώπινο μάτι είναι ρυθμισμένο ώστε να βλέπει μακριά. Όταν ένα φυσιολογικό άτομο εστιάζει σε ένα κοντινό αντικείμενο, τότε ο ακτινωτός μυς πιέζει τον φακό αυξάνοντας την εστιακή του δύναμη, σε μια διαδικασία που καλείται προσαρμογή. Στα άτομα με υπερμετρωπία το μάτι αναγκάζεται να χρησιμοποιήσει τον ίδιο μηχανισμό και για την εστίαση των μακρινών αντικειμένων, ενώ για τα κοντινά η προσπάθεια γίνεται ακόμη μεγαλύτερη. Η προσαρμογή πάντα συνοδεύεται και από ένα ποσό σύγκλισης, μιας στροφής δηλαδή και των δύο ματιών προς τα έσω (ρινικά). Όσο μεγαλύτερη είναι η προσαρμογή, τόσο μεγαλύτερη είναι και η σύγκλιση. Έτσι, αν η υπερμετρωπία είναι αρκετά υψηλή, είναι δυνατόν η σύγκλιση, που συνοδεύει την έντονη προσαρμογή, να οδηγήσει σε εσωτροπία. Αρχικά η εσωτροπία μπορεί να είναι διαλείπουσα, αλλά γρήγορα γίνεται μόνιμη. Τα περισσότερα παιδιά προτιμούν να χρησιμοποιούν μόνο το ένα μάτι, και έτσι ο κίνδυνος της αμβλυωπίας είναι υψηλός για το μάτι που παρεκκλίνει.
Ο προσαρμοστικός συγκλίνων στραβισμός αντιμετωπίζεται με τη χρήση κατάλληλων υπερμετρωπικών γυαλιών, την κάλυψη του ματιού που προτιμάται για προσήλωση και τη χειρουργική επέμβαση στην περίπτωση που υπάρχει υπολειπόμενη γωνία στραβισμού μετά την διόρθωση με γυαλιά. Έτσι, εάν το παιδί φοράει τα γυαλιά του, τα μάτια του είναι ίσια, όταν όμως βγάζει τα γυαλιά του τα μάτια του ξαναστραβίζουν. Το παιδί χρειάζεται να φοράει τα γυαλιά του, για όσο διάστημα η υπερμετρωπία του παραμένει τόσο μεγάλη, ώστε να προκαλεί αυξημένη σύγκλιση και εσωτροπία. Για τα περισσότερα παιδιά αυτό μπορεί να σημαίνει για το υπόλοιπο της ζωής τους. Γενικά η πορεία που ακολουθεί η υπερμετρωπία είναι: αύξηση μέχρι την ηλικία των 6 ετών και ελάττωση στη συνέχεια μέχρι το τέλος της εφηβείας. Λίγα παιδιά είναι αρκετά τυχερά, ώστε η υπερμετρωπία τους να εκμηδενιστεί κατά την ενηλικίωση. Η χρήση των φακών επαφής κατά την εφηβεία αλλά και η διαθλαστική χειρουργική για την εξάλειψη της υπερμετρωπίας σε μεγαλύτερη ηλικία βοηθούν στην αντιμετώπιση του προσαρμοστικού συγκλίνοντα στραβισμού.
Μερικά υπερμετρωπικά παιδιά δεν εμφανίζουν εσωτροπία κατά τη μακρινή όραση, αλλά μόνον όταν εστιάζουν σε κάποιο κοντινό αντικείμενο. Σε αυτές τις περιπτώσεις η εσωτροπία αντιμετωπίζεται με τη χρήση διπλοεστιακών γυαλιών, δηλαδή γυαλιών των οποίων οι φακοί περιέχουν ένα ισχυρότερο κάτω τμήμα για την κοντινή όραση.
β. Διαλείπουσα εξωτροπία:
Η έναρξή της εντοπίζεται στην ηλικία των 1 έως 3 ετών. Οι γονείς τότε παρατηρούν ότι τα παιδιά τους στραβίζουν όταν αφαιρούνται, είναι κουρασμένα, άρρωστα ή όταν νυστάζουν. Κάποια άλλα παιδιά συνηθίζουν να κλείνουν το ένα μάτι στον ήλιο. Αντιμετωπίζεται με πλήρη διόρθωση τυχόν ύπαρξης μυωπίας ή αστιγματισμού, μικρή υποδιόρθωση σε περίπτωση υπερμετρωπίας, ορθοπτικές ασκήσεις, χρήση πρισμάτων και κάλυψη του ματιού το οποίο ο μικρός ασθενής προτιμά για να προσηλώνει. Σε επιδείνωση της εικόνας θα πρέπει να γίνει χειρουργική επέμβαση διόρθωσης της γωνίας του στραβισμού. Οι διαλείποντες αποκλίνοντες στραβισμοί χρειάζονται στην πλειονότητά τους χειρουργική θεραπεία. Παρά το γεγονός ότι κατά διαστήματα δείχνουν τάσεις βελτίωσης, κάποια στιγμή τα παιδιά αυτά θα χρειαστεί να χειρουργηθούν. Η χειρουργική επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται στην ηλικία των 5 έως 6 ετών, και αφού προηγουμένως έχει διορθωθεί με γυαλιά κάθε σημαντική διαθλαστική ανωμαλία και έχει αντιμετωπισθεί τυχόν υπάρχουσα αμβλυωπία. Εξαίρεση για την ηλικία χειρουργικής διόρθωσης αποτελεί μόνο η μετάπτωση του διαλείποντα αποκλίνοντα στραβισμού σε έκδηλο αποκλίνοντα στραβισμό (φανερός όλες τις ώρες). Τότε η επέμβαση πρέπει να γίνει νωρίτερα.
3) Παιδιά ηλικίας 5 ετών
Μπορούν να εκτιμηθούν όλα όσα αναφέρθηκαν στον έλεγχο των παιδιών έως 3 έτών και επιπλέον, είναι δυνατός ο ακριβής διαθλαστικός έλεγχος (μυωπία, υπερμετρωπία, αστιγματισμός). Η χορήγηση της κατάλληλης διόρθωσης σε αυτή ακριβώς την ηλικία, θα επιτρέψει στο παιδί να ξεκινήσει το σχολείο χωρίς κάποιο πιθανό διαθλαστικό μειονέκτημα, που αποτελεί συχνά αιτία κακής σχολικής επίδοσης.
“Σχολική Μυωπία”
Ο ετήσιος οφθαλμολογικός έλεγχος στα πρώτα σχολικά χρόνια είναι σημαντικός, καθώς σε αυτήν ακριβώς την ηλικιακή ομάδα εμφανίζεται εκείνη η μορφή μυωπίας που ονομάζεται σχολική μυωπία. Η σχολική μυωπία τείνει να εξελίσσεται παράλληλα με την σωματική ανάπτυξη του παιδιού και δεν συνοδεύεται από εκφυλιστικές αλλοιώσεις των χιτώνων του οφθαλμού. Μπορεί να σταθεροποιηθεί κάποια στιγμή στην εφηβεία, αν και τις περισσότερες φορές υπάρχει μικρή αλλά σημαντική τάση περαιτέρω αύξησης μέχρι την ενηλικίωση στα 18-21 έτη. Στις περιπτώσεις όπου η μυωπία συνοδεύεται και από εκφυλιστικές αλλοιώσεις όλων των χιτώνων του οφθαλμού καλείται προϊούσα, εκφυλιστική ή κακοήθης μυωπία και δεν σταθεροποιείται ως συνήθως αλλά συνεχίζει να αυξάνει και τις επόμενες δεκαετίες. Αυτό οφείλεται στη συνεχή αύξηση του αξονικού μήκους του βολβού και κυρίως των οπισθίων 2/3 αυτού. Εξαίρεση αποτελεί η συγγενής μυωπία όπου ο οφθαλμός είναι συχνά πολύ μυωπικός ήδη απ’ την ηλικία των 3 ετών. Σε αυτή την περίπτωση η μυωπία είναι αξονική, συνήθως ετερόπλευρη, της τάξης ~7-9 D με συνοδό αστιγματισμό ~1,5- 2.5 D ενώ συνυπάρχουν μυωπικές αλλοιώσεις του βυθού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, όμως, η περαιτέρω αυξηση της μυωπίας δεν είναι δραματική και σταθεροποιείται σχετικά νωρίς.
Ανεπάρκεια Σύγκλισης και Φορίες
Άλλες παθήσεις που μπορεί να συναντήσουμε στην προσχολική και σχολική ηλικία είναι η ανεπάρκεια σύγκλισης (αδυναμία των ματιών να κάνουν τη φυσιολογική σύγκλιση που απαιτείται κατά την κοντινή όραση) και οι ετεροφορίες (λανθάνοντες στραβισμοί με κύριο εκπρόσωπο την εξωφορία). Με τη βοήθεια κατάλληλων ορθοπτικών ασκήσεων σύγκλισης, βελτιώνονται και ανακουφίζονται τα συμπτώματα της κοπιωπίας (δυσκολία στην κοντινή κυρίως εργασία) που προκαλούν η ανεπάρκεια σύγκλισης και οι φορίες.